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济宁市人力资源和社会保障局医疗工伤失业保险科

全市医疗、工伤、失业、生育保险规划、政策和标准，逐步提高基金统筹层次；拟订企业职工疾病、工伤、生育期间的待遇政策及标准；拟订机关企事业单位补充医疗保险政策和管理办法；拟订劳动能力鉴定办法并组织实施；拟订失业人员登记管理办法及其生育、疾病、死亡的有关待遇政策；建立失业预测预警制度；拟订预防、调节和控制较大规模失业的政策；组织拟订基本医疗保险、工伤和生育保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施的范围及支付标准；组织拟订定点医疗机构、药店、康复机构、残疾辅助器具安装机构的资格标准，并组织实施和监督检查；完善工伤预防、认定和康复政策；审定企事业单位工作人员伤残等级。

济宁市医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，实行收支两条线，单独列账，专款专用，任何单位和个人不得挤占、截留和挪用，不得用于平衡财政预算。

劳动和社会保障行政部门、社会医疗保险经办机构不得从医疗保险基金中提取任何费用，所需工作经费列入预算，由财政拨付。

医疗保险基金的银行计息办法，按照国家有关规定执行。

医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

市、县（市）成立由政府有关部门代表、城镇居民代表、定点医疗机构代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会。

医疗保险基金的收支管理情况，应当向医疗保险基金监督委员会报告，并定期向社会公布，接受社会监督。

社会医疗保险经办机构应当建立健全城镇居民基本医疗保险内部管理制度，加强医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动和社会保障等部门的监督检查。

定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政部门给予通报批评、责令改正；情节严重的，暂停或取消其定点资格; 构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任:

（一）对参加基本医疗保险的城镇居民服务不到位或未及时办理转诊转院手续的；

（二）将不符合转诊转院条件的参加基本医疗保险的城镇居民患者转诊转院的；

（三）不按照城镇居民基本医疗保险确定的药品目录、诊疗项目和服务设施标准诊疗的；

（四）违反因病施治原则或有关规定，出现滥检查、滥用药、乱收费等行为的；

（五）伪造医疗文书，骗取医疗保险基金或不认真确认参加基本医疗保险的城镇居民身份造成医疗保险基金流失的；

（六）协助参加基本医疗保险的城镇居民弄虚作假、虚报冒领医疗费用的；

（七）销售假冒伪劣药品的；

（八）其他违反城镇居民基本医疗保险规定的。

任何单位、个人挪用医疗保险基金的，追回被挪用的医疗保险基金；有违法所得的，没收非法所得，并入医疗保险基金；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

参加基本医疗保险的城镇居民骗取医疗保险基金的，由劳动和社会保障行政部门责令退还，暂停其1年的基本医疗保险待遇，并按有关规定予以处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

劳动和社会保障行政部门、社会医疗保险经办机构工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，致使医疗保险基金流失的，由劳动和社会保障行政部门追回流失的医疗保险基金；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，由其所在单位或上级机关依法给予行政处分。

济宁市社会医疗保险处

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