社保托管新闻：“小病能看，大病敢看”——湖南省娄底市健全医疗保障体系的实践和思考

近年来，湖南省娄底市按照 “强基层、兜底线、织密网、建机制”的要求，健全医疗保障体系，基本实现了群众 “小病能看，大病敢看”，但仍存在一些困难和问题，需要认真对待和深入解决。

主要措施——健全保障体系、 优化经办服务

第一，完善医疗保障体系。在建立基本医疗保险制度的基础上，娄底市分别建立了城镇职工大病互助、企业补充医疗保险、公务员补充医疗保险、城乡居民大病保险、城乡居民大病救助等制度。 2017年， 该市共有36.86万人参加城镇职工医保、360.19万人参加城乡居民医保，参保率达98%，基本实现了应保尽保；共筹集城镇职工医保基金105705万元、城乡居民医保基金219072万元，分别支出94662万元、195336万元。

为解决困难群众的大病保障问题，该市采取了一系列有力措施：一是对建档立卡贫困人口，基本医保住院报销比例在原基础上提高了10个百分点， 2017年全市共有11.98万人次享受此项待遇， 相应提高报销金额5221万元， 人均提高待遇435元； 二是对特困、低保、建档立卡贫困人口，大病保险起付线减半，2017年共有4129人次享受此项待遇， 共报销 2780万元； 三是提高农村贫困人口罹患消化道肿瘤、 终末期肾病、儿童白血病和儿童先天性心脏病等4类9种大病的报销比例，按不低于70%的比例报销，2017年全市共有1853人享受此项待遇，报销金额4238万元； 四是实施兜底保障，建档立卡贫困人口经基本医保、大病保险、大病救助报销后实际报销比例低于85%的， 由财政兜底保障， 2017年全市财政共兜底支出2800万元。 以上措施有效缓解了“因病致贫、因病返贫”问题。

第二，不断优化医保经办服务。为解决群众看病垫资、报销跑腿等问题，该市不断优化医保经办服务，对基本医疗保险和城乡居民大病保险在市内定点医疗机构实行 “一站式”结算、一体化经办，开展基本医保跨省、省内跨市州、市内跨县市区异地就医直接结算，让信息多跑路、群众少跑腿。

困难问题——基本医保统筹层次低、 大病保险筹资水平低

基本医保统筹层次亟待提高。娄底市基本医疗保险目前仍是实行县级统筹，统筹层次低带来一系列问题：一是基金抗风险能力弱；二是各县市区医保部门分别与定点医药机构谈判并签订服务协议，不利于提高购买医疗服务的谈判力；三是医保待遇不公平，市内不同统筹区参保缴费、待遇水平不同，群众反映强烈，影响社会稳定。

城乡居民大病保险制度亟待完善。一是筹资水平低。 2017年， 娄底市大病保险因实施一系列优惠政策，如降低起付线、将受益对象从特困和低保人员扩大到所有建档立卡贫困人口、将大病特药纳入大病保险报销范围等，大病保险基金支出大幅增加，但筹资水平仍较低，不利于制度的可持续发展。二是大病保险医保目录调整滞后。由于大病保险所适用的合规医疗费用范围仍是参照基本医保目录，药品目录较窄，材料费限额较低， 影响了大病保险的实际报销金额及比例。三是市外医院尚未实现大病保险 “一站式”结算，而达到大病保险起付线的大额医疗费用绝大多数都发生在市外医院，病人仍需回参保地医保经办窗口报销大病医疗费用，病人对此抱有怨言。

思考建议——注重制度可持续、 加强部门间合作

完善城乡居民大病保险制度，确保制度可持续。一是要适当提高筹资标准。结合娄底市经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险筹资标准。二是要适时调整大病保险报销范围，提高大病患者的实际报销比例。三是要推行大病保险异地就医与基本医保“一单制”结算。参保对象在异地就医结算时，同时享受基本医保及大病保险待遇，实现少跑腿、少垫资。

加强医疗服务能力建设，控制医疗费用不合理上涨。实现群众“小病能看，大病敢看”的目标，不能单靠医保部门一己之力。卫生部门要统筹规划，加强医疗服务特别是基层医疗服务能力建设；强化临床路径管理，不断规范医疗服务行为，督促医疗机构严格遵循“三个合理” （即合理检查、合理用药、合理治疗）。财政、编制、人社等部门要予以积极支持，合力解决基层卫生服务体系建设中存在的问题，促进基层能引得进、留得住优秀医疗人才。医保部门要加快支付方式改革，在总额预算基础上推进按病种、按项目、按人头等复合付费方式，严控医疗费用的不合理增长，确保群众“小病能看，大病敢看”。（刘兆梅 李魁  湖南省娄底市人社局）

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