社保托管新闻：假义诊真套路，湖南茶陵查处为套取医保金捏造五保户病例案

中纪委网站援引湖南省茶陵县纪委监委12月10日消息，因医院经费困难，干部职工抱怨工资福利低，刚上任的卫生院院长指使医生骗取敬老院五保户信息，制作虚假疾病诊断书、出院记录、用药清单等资料，套取基本医疗补偿金。近日，湖南省茶陵县纪委监委查处了一起以五保户老人住院名义套取医保资金案。

五保户莫名其妙全部“被住院”

“2018年2月，洣江卫生院院长雷国梁分三天为洣江敬老院全员28名五保户对象全部办理假住院，套取国家农合资金，请县纪委查办。”近日，茶陵县纪委监委收到省委巡视组转交的关于洣江卫生院套取国家农合资金的匿名举报信。虽是匿名，但信中附上了洣江卫生院在县农医办的报销清单表，茶陵县纪委监委认为此线索可信度高，当即成立了调查组前往洣江敬老院进行调查。

“我们院共有五保户28人，怎么可能一个月全部生病到洣江卫生院住院治疗？”面对调查组的询问，敬老院院长吴兵大吃一惊。“如果五保户生病，我们会先邀请洣江卫生院和县红十字会医院的医生来敬老院会诊，再依据医生的会诊确定是否需要入院治疗。”在吴兵的记录中，2018年2月没有老人住院，今年前8个月只有4位老人住院，仅一人在洣江卫生院住过院。

“我还纳闷呢。”吴兵说，五保户没有亲人，住院治疗需要敬老院与卫生院进行对接，但敬老院工作人员都不知情。而且今年4月一人在洣江卫生院住院后，卫生院至今都没联系敬老院签字报账。

卫生院为发“福利”套取医保资金

吴兵的“纳闷”在洣江卫生院院长雷国梁处找到了答案。2018年1月29日，雷国梁任茶陵县洣江卫生院院长。“医院共有职工31人，月毛收入只有2万元左右，既无法保证院里的正常运转，更无法保证职工的奖励性绩效工资。”面对职工的抱怨，雷国梁将提高职工待遇作为了上任的第一件事来抓。

卫生院医保专干发现，农医合系统超过1600元需要县农医办审核人签名，低于1600元则系统会自动申请补偿单，无需审核人签名。然而，洣江卫生院靠近县城，每个月收治的病人有限。“难为无米之炊”的雷国梁想到了附近的洣江敬老院。最关键的是，五保户是零门槛入院，无需交押金，个人无须缴纳费用。因此，卫生院为五保户申请住院报销，只要通过系统审核，补偿资金就能直接打入卫生院的财务账户。也就是说如果有人提供了五保户住院报销用的全部资料，且报销低于1600元，那么无须经过五保户之手，就可以“拿”到钱了。在雷国梁的眼中，洣江敬老院的五保老人成了卫生院增收的途径。

但五保户住院报销需要五保户个人身份信息、五保户身份证明、病例诊断书、住院记录、费用清单等资料。为了准确掌握敬老院五保老人的身份信息、身体状况，雷国梁与院委商议后，决定以为敬老院五保户体检的名义，收集敬老院的花名册等资料。为此，雷国梁还特意拟定了与洣江敬老院的《医疗定点服务协议》。

“今年2月，洣江卫生院医护人员来我院为五保户义诊，我还特意用手机拍了现场照片留念。”吴兵回忆说。

手印也造假住院记录全捏造

吴兵没想到，让自己感动的义诊，只是洣江卫生院的“套路”。自敬老院义诊回来后，雷国梁当即安排医生伪造28名老人入院手续，并根据去敬老院给老人体检的情况制作了病历诊断书等资料。再由农医专干、收费员将资料录入农医合报账系统，申请报销相关费用。

“住院部主任让我出具四个五保户的病历，因知道这是做假病历，当时我拒绝了。”虽然有了住院部医生范彰祥的反对，但是雷国梁仍然决定套取医保资金，并亲自做范彰祥的思想工作，要求其配合。

就这样，在雷国梁的安排下，洣江卫生院制作假的医患交流记录、病历诊断书、处方等报账资料。为了避免县农医合审核人员发现，卫生院将每位五保户的报销金额设置在1600元以下。

补偿申请通过后，为了顺利领取补偿金，部分报销发票的领款人签名及手印由卫生院的工作人员完成。为了避免笔记雷同，卫生院还请院外人员代签了部分名字，代摁手印。就这样，洣江卫生院成功套取五保户医疗补偿金3万余元，计划用于提高职工待遇、改善办公环境。然而让雷国梁没想到的是，这笔钱到账后，还没来得及处置就被举报查处了。

考虑到在组织审查期间，经思想教育，雷国梁及其他相关人员能够配合调查，主动交代问题，积极退赔违纪款，并作出深刻检查，今年10月，茶陵县纪委给予雷国梁党内严重警告处分，并给予洣江卫生院6名相关工作人员诫勉谈话处理。

【执纪者说】

老百姓的“救命钱”，岂容随意被套取；治病救人的神圣职责，岂能沦为牟利的幌子。茶陵县洣江卫生院竟然把医保资金当作“唐僧肉”，这正是纪律意识、法律意识淡薄的体现。一方面，需要政府有关部门加强监管，加强内部管理，严防医疗保险欺诈和违法行为，一旦发现违纪违规行为，严格追究责任；另一方面，要增强纪律意识，坚持把纪律挺在前面，作为党员干部，要时刻牢记不能“有权妄为”，信念不可动摇，纪律不可忽视，权力不可滥用。

（湖南省茶陵县纪委监委 唐艳丽）

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